労災事故報告(様式第10号)

    連絡日

    会社名

    被災者氏名
    (姓と名の間にスペースを記入)

    生年月日

    日生

    性別

     

    職種

    他社を含む経験期間

    雇入日

    郵便番号

     

    住所

    電話番号

    発生日時

    令和

    分頃

    発生場所

    傷病部位

    傷病名

    現認者氏名(最初に見た人・聴いた人)

    現認者職名

    病院名

    【記入例】
     ●●病院(9/29)
     ○○医院(10/1)

    調剤薬局名

    【記入例】
     ◆◆薬局(9/29)
     ◇◇調剤薬局(10/1)

    初診日

    令和

    初診日が当日でない場合の理由

    休業見込

    4日以上休業の見込みがあるか

    有の場合、その見込日数

    日位

    ※有の場合は、様式10別紙1を下よりダウンロードし発生時の状況を図示して、FAXしてください

    事故発生時の状況

    マイナンバー

    (マイナンバーは電話にてお伺いします)

    メールアドレス

    ※労災時、病院・薬局で支払いをしている場合は、本人様が領収書の原本をもって窓口で返金を受けてください。

    ◎休業見込が4日以上ある方は、上のダウンロードボタンをクリックして様式10別紙1をダウンロードしてプリントし、必要事項記載のうえ、轟事務所宛FAX(0982-52-3436)してください。