2021年7月10日 / 最終更新日時 : 2021年7月15日 admin 顧問契約者専用ツール 労災事故報告（様式第１０号） 連絡日 会社名 様 被災者氏名 (姓と名の間にスペースを記入) 様 生年月日 元号昭和平成令和 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 年 —以下から選択してください—010203040506070809101112 月 —以下から選択してください—01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日生 性別 男性女性 職種 他社を含む経験期間 年 月 雇入日 元号昭和平成令和 —以下から選択してください—123456789101112131415161718192021222324252627282930 年 —以下から選択してください—010203040506070809101112 月 —以下から選択してください—01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 郵便番号 － 住所 電話番号 発生日時 令和 —以下から選択してください—123456789101112131415161718192021222324252627282930 年 —以下から選択してください—010203040506070809101112 月 —以下から選択してください—01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 時 分頃 発生場所 傷病部位 傷病名 現認者氏名（最初に見た人・聴いた人） 様 現認者職名 病院名 【記入例】 ●●病院(9/29) ○○医院(10/1) 調剤薬局名 【記入例】 ◆◆薬局(9/29) ◇◇調剤薬局(10/1) 初診日 令和 —以下から選択してください—123456789101112131415161718192021222324252627282930 年 —以下から選択してください—010203040506070809101112 月 —以下から選択してください—01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 日 初診日が当日でない場合の理由 休業見込 ４日以上休業の見込みがあるか 有（次の欄に見込日数を記入）無 有の場合、その見込日数 日位 ※有の場合は、様式１０別紙１を下よりダウンロードし発生時の状況を図示して、FAXしてください 事故発生時の状況 マイナンバー (マイナンバーは電話にてお伺いします) メールアドレス ※労災時、病院・薬局で支払いをしている場合は、本人様が領収書の原本をもって窓口で返金を受けてください。 T-y10add T-y10addダウンロード ◎休業見込が4日以上ある方は、上のダウンロードボタンをクリックして様式１０別紙１をダウンロードしてプリントし、必要事項記載のうえ、轟事務所宛FAX(0982-52-3436)してください。
